............................dnia...............
/miejscowość/                         

UPOWAŻNIENIE

     do działania w formie przedstawicielstwa bezpośredniego

     Upoważniam agencję celną PKZ "PERIBA" Sp. z o.o.
     41-902 Bytom ul. Siemianowicka 98 z wszystkimi oddziałami
         REGON:  001377273         NIP:  626-033-43-91

     wraz z upoważnionymi pracownikami wpisanymi na listę agentów
     celnych do podejmowania na rzecz:
     ...........................................................................................................................................      ...........................................................................................................................................      ...........................................................................................................................................      ...........................................................................................................................................      ...........................................................................................................................................
/nazwa i siedziba osoby udzielającej upoważnienie/

czynności związanych z dokonywaniem obrotu towarowego z zagranicą
zgodnie z art.5 Wspólnotowego Kodeksu Celnego i art.75 i 78 Prawa
Celnego, a w szczególności:
-  badania towarów i pobierania ich próbek przed dokonaniem zgłoszenia celnego
-  przygotowania niezbędnych dokumentów i dokonanie zgłoszenia celnego
-  uiszczenie należności celnych i podatkowych
-  podejmowanie towarów po ich zwolnieniu
-  składanie zabezpieczenia kwoty wynikającej z długu celnego
-  wnoszenie odwołań i podejmowaniu wszelkich czynności przed organami celnymi
   w tym także w sprawach podatkowych

Jednocześnie wyrażam zgodę na udzielenie dalszego upoważnienia stosownie do art. 77 Prawa Celnego.

Niniejsze upoważnienie ma charakter*
-    stały
-    terminowy do dnia...............
-    jednorazowy

.......................................
/podpis udzielającego upoważnienie/

Potwierdzenie przyjęcia upoważnienia:


.............................................
/data i podpis agenta działającego w imieniu agencji celnej/




*niepotrzebne skreślić